#Covid-19

Il modello Lombardia dalla grandeur sanitaria alla débâcle Covid-19
Dietro il disastro sanitario lombardo per fronteggiare l'emergenza coronavirus c'è una classe politica che ha lottizzato e privatizzato la sanità
15 Aprile 2020

Lorenzo Bagnoli
Luca Rinaldi

La Lombardia vanta un sistema sanitario definito, soprattutto dai suoi governanti, «eccellente». Compare sempre nei primi posti dell’Indice di performance sanitaria e nel 2019, secondo il report del think tank Demoskopika, 165 mila persone si sono spostate da altre regioni per farsi curare nei suoi ospedali. Eppure, dietro l’ “eccellenza”, ci sono anche dei problemi gestionali colossali, dovuti a precise scelte politiche. Da un lato, il sistema sanitario “alla lombarda” ha trasformato profondamente la sua rete di presidi sanitari di medicina generale a vantaggio dei grandi ospedali. Dall’altro, ha creato un sistema di accreditamento tra pubblico e privato che in passato ha dimostrato di essere permeabile a fenomeni corruttivi.

Non è possibile stabilire una causalità diretta tra la struttura del sistema sanitario e i numeri dell’emergenza Covid, più alti qui che nel resto d’Italia, ma si possono certamente indicare le responsabilità politiche che hanno prodotto il sistema odierno. Il processo ventennale è stato talmente pervasivo che, nonostante molte indagini e condanne, non è stato possibile scardinarlo. La trasformazione è cominciata nel 1997, quando la regione era governata da Roberto Formigoni, che al Pirellone, il grattacielo allora sede del governo regionale, ci è stato dal 1995 al 2013. Al suo regno è seguito quello della Lega, prima Roberto Maroni e ora Attilio Fontana, che hanno seguito pedissequamente il sentiero tracciato in passato.

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Il piano d’emergenza nel cassetto da dieci anni

Il governo regionale dal 2010, anno dell’esplosione del virus influenzale H1N1, meglio conosciuto come “influenza suina”, dovrebbe avere aggiornato un piano di emergenza per la gestione delle pandemie. Il piano però non è mai stato messo in atto, nonostante il 22 dicembre 2010, quasi dieci anni fa, una delibera regionale avesse indicato quali dovessero essere i suoi contenuti, dopo aver evidenziato tutte le criticità nella tenuta del sistema sanitario regionale durante l’emergenza H1N1.

La delibera aveva già individuato i punti deboli del sistema lombardo di fronte a una crisi, dalle mancate procedure per la gestione delle residenze sanitarie per anziani, che rappresentano una delle più importanti alternative all’ospedale che esistono in Lombardia, fino a stabilire quale dovesse essere il comportamento dei medici di medicina generale in una fase di pandemia acuta.

Tutto il sistema, per altro, non poteva prescindere dal coordinamento e dalla gestione dell’emergenza da parte delle Asl, le Aziende sanitarie locali, che oggi hanno cambiato pelle, diventando, di fatto, sportelli di accettazione e uffici amministrativi, più che presidi medici.

La delibera, infatti, indicava la mancata definizione di un «accordo-quadro con le residenze per anziani (Rsa) per l’aumento di assistenza medica e infermieristica» tra i principali nodi da sciogliere per realizzare un piano di emergenza lombardo. Oggi le Rsa sono i luoghi dove si sono verificati focolai sulle cui responsabilità la procura di Milano ha aperto otto inchieste, di cui la più importante riguarda il Pio Albergo Trivulzio, struttura che ospita circa 1.200 anziani.

Altro buco mai sanato è il capitolo riguardo la “Fase 6”, cioè il protocollo di comportamento da seguire quando ci si trova di fronte a una pandemia dilagata, che letto oggi è drammatico.

Era prevista infatti la definizione di accordi con i medici di medicina generale per «l’ampliamento dell’assistenza in fase 6». Anche qui la verifica è lapidaria: «Non sono stati siglati accordi». Come allora nei decenni successivi gli stessi medici sono rimasti senza linee guida su come trattare a domicilio i pazienti sospetti. Allo stesso modo nel documento si indica, proprio in virtù dell’isolamento dei casi, il necessario incremento dell’assistenza domiciliare. Risultato: «assenza di azioni».

«Il progressivo ridimensionamento del ruolo dei medici di famiglia ha portato a una progressiva perdita di cura del territorio»

Roberto Carlo Rossi

Presidente dell'Ordine dei medici di Milano

«Negli ultimi 15 anni in Lombardia – dice a IrpiMedia il presidente dell’Ordine dei medici di Milano, Roberto Carlo Rossi – si è di fatto depauperato il patrimonio della medicina generale sul territorio. I medici di famiglia hanno rivestito, purtroppo, un ruolo sempre più marginale. La messa al centro degli ospedali in quanto tali e il progressivo ridimensionamento del ruolo dei medici di famiglia – conclude Rossi – ha portato a una progressiva perdita di cura del territorio».

Proprio lo sviluppo della medicina del territorio avrebbe potuto essere uno strumento importante per l’isolamento dei casi e il trattamento a domicilio senza ricovero, come ha sottolineato l’8 aprile su RaiTre, ad Agorà, il dottor Massimo Galli, responsabile del reparto malattie infettive all’Ospedale Sacco di Milano: «C’è stato un clamoroso fallimento, e di questo ne dovremo prendere atto per il futuro, della medicina territoriale, ammettiamolo e riconosciamo questo aspetto».

L’inizio dello smantellamento combacia con la riforma formigoniana del 1997, completata 18 anni dopo con quella voluta dal governo regionale della Lega guidato da Roberto Maroni.

Il regno di Roberto Formigoni

Tra il 1995 e il 2013 Roberto Formigoni è stato presidente regionale e ha tirato le fila del potere in una delle regioni più produttive d’Europa. La sanità è sempre stata uno dei suoi cavalli di battaglia, grazie soprattutto ai legami con organizzazione religiose con la vocazione per la politica e gli affari come Comunione e Liberazione e il suo braccio economico, la Compagnia delle Opere.

Parola chiave: spoils system

Pratica politica secondo cui gli alti dirigenti della pubblica amministrazione cambiano con il cambiare del governo

Formigoni inizia da giovanissimo la sua attività politica nella Democrazia cristiana. Prima di sedere sullo scranno più alto della regione Lombardia passa dall’Europarlamento alle elezioni del 1984, diventando nel 1987 vice presidente del Parlamento europeo. Eletto deputato in Italia nel 1987, otto anni dopo arriva il primo mandato da presidente della regione Lombardia e la militanza nel progetto politico di Silvio Berlusconi.

Lo chiamavano il Celeste, al Pirellone. Rispetto agli “azzurri”, i neomilitanti della rampante Forza Italia, in maggioranza nuovi arrivati nel mondo della politica, Formigoni era un politico navigato, con anni di militanza democristiana. Il suo azzurro, perciò, era meno acceso: celeste, appunto.

È proprio nel corso di questi vent’anni che il sistema della sanità lombardo spinge l’acceleratore sul settore privato, con il contributo decisivo dei grossi gruppi imprenditoriali, che in Lombardia hanno visto un nuovo mercato, e le organizzazione religiose.

La sua riforma del 1997 è una rivoluzione copernicana nel sistema sanitario italiano: equipara sistema pubblico e sistema privato seguendo i modelli di privatizzazione dei Paesi anglosassoni. In un convegno del novembre 1997 diceva che il suo modello avrebbe permesso il «superamento della crisi del welfare, ovvero della solidarietà sociale di matrice statalista».

«E noi – si legge nel resoconto di AdnKronos Salute – crediamo che questo episodio possa contagiare le altre regioni e avviare un confronto che aiuti a trovare risposte adeguate alle grandi questioni dibattute anche in questo convegno». L’ambizione non gli è mai mancata. Non ha contagiato altre regioni, ma ha pervaso nel profondo la Lombardia: la stessa filosofia formigoniana è stata perseguita anche dalla giunta leghista che ha preso il suo posto, con un’ulteriore riforma promossa nel 2015.

L'unicità del sistema sanitario lombardo
Spiega Alberto Ricci, coordinatore dell’Osservatorio OASI dell’università Bocconi, che il servizio sanitario lombardo si differenzia principalmente in due aspetti da quello delle altre regioni italiane: il primo è il ruolo delle Asl, le Aziende sanitarie locali, le cui funzioni in Lombardia sono state attribuite a due diverse tipologie di enti, il secondo riguarda il peso nell’offerta sanitaria del settore privato.

Le Asl, da legge nazionale del 1992, «si occupano della committenza e dell’erogazione delle prestazioni sanitarie», spiega Ricci. In pratica, a seconda dell’esigenza del paziente, possono fornire direttamente un servizio da ambulatorio, prescrivere farmaci, oppure ricoverare il paziente nella struttura idonea per ricevere cure «ad alta intensità», fino a un ricovero; ma allo stesso tempo, le Asl hanno la possibilità di commissionare prestazioni sanitarie ad altre aziende pubbliche (come le aziende ospedaliere) o private accreditate. In Lombardia queste due funzioni sono divise tra Ats, Agenzie di tutela della salute (otto per le undici province lombarde) che «allocano le risorse e decidono le prestazioni sanitarie» e le Asst, Aziende socio sanitarie territoriali, che «hanno sostituito le precedenti aziende ospedaliere e inglobato i poli ambulatoriali» e si occupano di erogare materialmente le prestazioni. Le Asst, in larga parte, hanno sede in strutture ospedaliere. La nomenclatura nuova arriva nel 2015, ma il cambiamento era cominciato con il Celeste, con la riforma del 1997. Mentre in regioni come Emilia Romagna, Toscana e Veneto si investiva in «strutture intermedie» per la medicina generale, dei poliambulatori più attrezzati, in Lombardia non c’è stato grande coordinamento. «Una buona medicina del territorio è quella che è in grado di schermare l’ospedale, di scegliere chi può essere curato a domicilio e chi no. Dove questa rete non c’è, si va tutti al pronto soccorso», aggiunge Ricci. È quanto è successo in Lombardia e qui sta il suo fallimento.

Il forte ruolo delle strutture ospedaliere in Lombardia, aggiunge Ricci, è principalmente dovuta alla conformazione geografica e sociale della Lombardia, tra le regioni più densamente popolate d’Italia. La rilevante presenza del privato, si giustifica invece a partire dalla realtà economica della Lombardia, da sempre contraddistinta da una vivace imprenditoria, e con la seconda specificità del “modello Formigoni”: una visione favorevole all’integrazione tra sistema sanitario pubblico ed erogatori privati. Infatti la Regione spende circa il 30% del budget sanitario per accreditare ospedali e ambulatori privati nel sistema pubblico (contro una media nazionale del 20,3%). In pratica, un utente del servizio sanitario lombardo può ricevere una prestazione pagata in tutto o in parte dal pubblico anche nelle strutture private. Nell’ottica dei promotori del modello, lo scopo è promuovere un’assistenza di altissima qualità e ampliare l’offerta. Secondo i detrattori, invece, il sistema ha sì garantito una qualità alta delle prestazioni sanitaria ma arrivando a “privatizzarsi” nei fatti, mettendo in competizione per la stessa torta di risorse, circa 19 miliardi di euro all’anno, il sistema pubblico e privato. Questo slittamento può essere dannoso perché i sistemi, per quanto integrati sul piano teorico, non hanno sempre lo stesso obiettivo. I privati concentrano la loro offerta su reparti ad altissima specializzazione oppure su residenze assistenziali, perché rappresentano la fetta di mercato dove i margini sono più alti. Restano con maggiore frequenza sulle spalle del pubblico i servizi di base, come i pronto soccorso.

Il privato è un universo composito, dove ci sono diversi interessi: dalle fondazioni religiose, agli enti no profit fino al mondo del profit. a convivenza per essere positiva deve essere coordinata e programmata dal pubblico, sostiene Ricci: «La presenza del privato accreditato nella sanità pubblica ha spesso significato, come accaduto anche in Lombardia, maggiore disponibilità di investimenti e in definitiva di offerta di servizi per l’intero sistema pubblico. A patto che la regia regionale sia efficace nella programmazione e nel monitoraggio, i privati mettono a disposizione del Sistema sanitario nazionale alcune competenze altamente specialistiche: si pensi al ruolo di molti grandi ospedali privati accreditati nella ricerca, ma anche nel corso dell’emergenza Covid19».

Critici più radicali come Maria Elisa Sartor, docente a contratto di Programmazione, organizzazione, controllo nelle aziende sanitarie all’Università degli Studi di Milano, sostengono che la riforma di Formigoni abbia costruito uno spazio che definisce il “quasi-mercato”: le aziende ospedaliere vendono alla Regione dei servizi e competono tra loro, senza però offrire necessariamente quello che serve al sistema sanitario, ma quello che conviene di più all’azienda sanitaria. Se privato e pubblico fossero davvero paritari e complementari questo problema non si porrebbe. Invece, secondo Sartor, le differenze esistono. Lo dimostra, ad esempio, il caso dell’emergenza coronavirus. In un articolo pubblicato su Gli Asini, la professoressa ricorda che le prime strutture ospedaliere intervenute fino al 9 marzo sono state solo pubbliche.

Dopo la deliberazione regionale dell’8 marzo che seguiva il lockdown imposto dal governo nazionale, la Lombardia ha chiesto che i privati liberassero posti letto per l’emergenza. Ora strutture pubbliche e strutture private sono parimenti impegnate nel contrasto al coronavirus, ma il vantaggio “negoziale” delle strutture private ha permesso loro, in molti casi, di organizzarsi e prepararsi meglio, mentre il pubblico è andato immediatamente in affanno, senza possibilità di organizzarsi.

Il tramonto del “Celeste”

La Corte dei conti nel 2011 ha sottolineato come nel settore sanitario «si intrecciano con sorprendente facilità veri e propri episodi di malaffare con aspetti di cattiva gestione, talvolta favoriti dalla carenza dei sistemi di controllo». Casi di questo genere non sono di certo mancati nemmeno nell’eccellenza Lombardia: il colpo decisivo per Formigoni arriva proprio con le indagini sui fondi neri dell’ospedale San Raffaele di Milano e sulla Fondazione Maugeri di Pavia che gestisce l’omonimo ospedale, due aziende sanitarie private.

Gli inquirenti hanno ricostruito come dal 2002 al 2011 siano partiti dai conti del San Raffaele nove milioni di euro diretti all’imprenditore del settore sanitario Pierangelo Daccò, che informalmente curava gli interessi di Regione Lombardia e, all’interno della stessa fondazione, di don Luigi Verzè, il prelato ex vicepresidente della fondazione San Raffaele. Quei nove milioni sono un tesoretto frutto delle sovrafatturazioni imposte dal braccio destro di don Verzè ai fornitori: la “cresta” retrocessa in contanti è servita a corrompere i vertici di Regione Lombardia così da avere provvedimenti favorevoli alla fondazione. Da questo primo tassello l’inchiesta si è allargata fino a sbattere poi contro la Fondazione Maugeri di Pavia.

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Nell’aprile 2012, con l’accusa di aver distratto 56 milioni di euro alla fondazione, sono stati arrestati l’ex assessore Antonio Simone e il direttore amministrativo del polo sanitario Costantino Passerino. Il presidente della Fondazione Umberto Maugeri è finito ai domiciliari. Tra gli indagati compariva anche Pierangelo Daccò, accusato di riciclaggio, appropriazione indebita, associazione per delinquere, frode fiscale e false fatture. E poi c’era Formigoni in persona, indagato per corruzione aggravata transnazionale: per gli inquirenti avrebbe favorito con 15 delibere regionali la Fondazione Maugeri in cambio di alcune utilità, come vacanze pagate e cene in ristoranti di lusso.

Le indagini tra San Raffaele e Maugeri si sono concluse con una sentenza a quattordici anni per i protagonisti della vicenda, tra cui il segretario generale della regione e il direttore generale dell’assessorato alla sanità in Lombardia.

Quattro anni dopo l’accusa ha chiesto altri nove anni di carcere per Formigoni: «È stata una gravissima corruzione sistemica durata dieci anni che ha assunto le forme dell’associazione a delinquere con importi enormi messi in gioco», hanno spiegato in aula i pm. «Questo processo ha dimostrato quanto la corruzione possa essere devastante per il sistema economico: settanta milioni sono usciti dalle casse dello Stato per essere usati in una serie di benefit. Il modo di operare dei componenti dell’associazione a delinquere è stato un cancro».

«Questo processo – hanno sostenuto in aula i pm di Milano – ha dimostrato quanto la corruzione possa essere devastante per il sistema economico: settanta milioni sono usciti dalle casse dello Stato per essere usati in una serie di benefit. Il modo di operare dei componenti dell’associazione a delinquere è stato un cancro»

Il tribunale, alla fine, ha condannato il Celeste a 6 anni per corruzione. La condanna diventa definitiva nel 2019 con una condanna a 5 anni e 10 mesi.

Corruzione, mafia e politica, la sanità lombarda scricchiola anche dopo Formigoni

Già prima del caso San Raffaele e Maugeri la sanità lombarda aveva mostrato segni di malattia. In occasione dell’inchiesta Infinito che nel 2010 scoperchiò il vaso di Pandora sulle cosche della ‘ndrangheta al nord si sono potuti leggere i rapporti perversi tra mafia e sanità in Lombardia.

Agli arresti finì il direttore sanitario dell’azienda sanitaria locale di Pavia Carlo Chiriaco. Condannato in via definitiva a 12 anni per concorso esterno in associazione mafiosa, è ritenuto uno dei referenti della ‘ndrangheta a Pavia e in Lombardia.

In quegli stessi anni a Pavia accadono tra l’altro due fatti rilevanti: l’arresto di Ciccio Pelle detto Pakistan che da latitante viene ricoverato in una clinica pavese sotto falso nome e con una falsa cartella clinica, mentre una perizia oculistica sempre di un nosocomio pavese certificherà la quasi cecità del boss camorrista Giuseppe Setola, che sarà però in grado di lasciare gli arresti domiciliari e portare a compimento la strage di Castelvolturno.

Pochi giorni prima degli arresti dell’operazione Infinito all’ospedale San Paolo di Milano muore gettandosi dalla tromba delle scale Pasquale Libri, funzionario della divisione appalti dell’ospedale. Libri e lo stesso Chiriaco si conoscevano da tempo e se nel corso dell’inchiesta del 2010 è emersa l’influenza delle cosche sulla sanità, successivamente a venire a galla sarà il sistema di corruzione e tangenti tra la politica lombarda e i suoi colletti bianchi.

Partendo dal suicidio di Libri e dalle carte trovate all’interno del suo ufficio gli investigatori, quattro anni dopo, hanno ricostruito un sistema di nomine, voti e favori che ha determinato l’assegnazione di alcune gare d’appalto relative alle forniture elettromedicali. Il regno di Formigoni è finito ma l’avvicendamento con l’allora uomo forte della Lega Nord, Roberto Maroni, ha cambiato le tessere del puzzle, sempre legate al potere politico, ma non ha fermato il virus della corruzione. La Lega non è stata in grado di immunizzare il sistema dall’intreccio tra sanità, politica e corruzione. 

Lo dimostra una inchiesta della procura di Monza che ha portato in carcere Fabio Rizzi, fedelissimo dello stesso Maroni, che ha patteggiato una pena a 2 anni e 6 mesi per corruzione.

Rizzi è il padre della riforma del 2015 che ha riorganizzato per la seconda volta la sanità in Lombardia. Con Rizzi nei guai era finito un gruppo di imprenditori accusato di aver versato bustarelle ai funzionari ai quali erano affidate una serie di gare di appalto: le operazioni coinvolgevano anche appalti di società private accreditate con il sistema sanitario nazionale, tutte per la gestione esterna di servizi odontoiatrici. Dieci gli episodi di corruzione ricostruiti nel corso delle indagini che hanno permesso di scoprire che da oltre 10 anni numerose aziende ospedaliere avevano esternalizzato il servizio di odontoiatria ricorrendo a gare di appalto per circa 400 milioni. L’ennesimo spreco di denaro pubblico.

Così come è stato inutile – parola dello stesso assessore al Welfare di Regione Lombardia Giulio Gallera – la costruzione dell’ospedale di emergenza alla Fiera di Milano. Lo ha detto in una conferenza stampa via Facebook in cui ha dimostrato ancora una volte le difficoltà del governo regionale a gestire la crisi.

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Autori

Lorenzo Bagnoli
Luca Rinaldi

Editing

Giulio Rubino
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